가족 배경 정보 형식
(당신 가족에게 해당되는 질문입니다. 빠짐없이 기록해 주십시오)
1.이 름 주민등록번호
2.주 소 집 전화번호
직장 전화번호
핸드폰
3.남편 이름 나이 종교
남편의 첫 번째 직업 현재 직업
주민등록번호 최종 학력
4.부인 이름 나이 종교
부인의 첫 번째 직업 현재 직업
주민등록번호 최종 학력
5. 결혼한 해 년 남편이나 부인 중에 이전에 결혼한 적이 있습니까?
○ 예 ○ 아니오
○ 남편 결혼 지속기간 ○ 부인 결혼 지속기간
6. 현재 집에서 살고 있는 자녀들의 이름 성별 나이를 각각 기록해 주십시오:
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이 름 |
나 이 |
성 별 |
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① |
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② |
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③ |
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④ |
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⑤ |
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⑥ |
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7.이전 결혼에서 낳았던 자녀의 이름 성별 나이를 기록해 주십시오(해당되는 경우).
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이 름 |
나 이 |
성 별 |
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남 편 |
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부 인 |
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8. 현재 이 아이들이 어느 곳에서 거주하고 있습니까?(필요하다면 아래 사항 이외에 더 상세히 설명해도 좋습니다.)
현재 집 계부모와 함께 기타사항
9. 가족 외의 다른 사람이 집에 거주시, 이름, 나이, 가족간의 관계를 적습니다.
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10. 본 상담소에 대해 어떻게 전해 들었고 어떻게 이곳에 오게 되었는지 설명하십시오.
○ 친구 ○ 소개기관 ○ 정신병원
○ 이웃 ○ 목사/신부 ○ 정보지
○ 친척 ○ 법원 ○ 기타(상술하세요)
11. 가까운 가족(부모, 자식, 형제, 자매) 중에서 죽은 사람이 있습니까?(이름과 관계를 적으십시오)
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12. 당신이나 당신 부모가 자살을 시도한 적이 있습니까?
○ 예 ○ 아니오
있다면 날짜와 상세한 내용을 적으십시오.
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13. 당신 가족이나 배우자의 가족, 가까운 친척 중에 자살을 시도한 사람이 있습니까?
○ 예 ○ 아니오
있다면 상세한 내용을 적으십시오.
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14. 당신의 현재 건강 상태는?
당신은 심각한 질병이 있습니까? 당신의 부모의 당신의 자녀들이 심각한 질병을 가진 적이 있습니까? 그리고 그것은 언제였습니까?
현재의 복용약 :
15. 습 관?
당신은 담배를 얼마나 피웁니까?
당신은 음주를 얼마나 많이 하고 또 얼마나 자주 합니까?
당신은 당신의 부모나 당신의 자녀가 술을 얼마나 많이 마신다고 생각합니까?
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