상담 신청서

상 담 신 청 서

 신청일: 200    년    월    일                             접수번호:                

성    명

생년월일

년    월    일(     세)

남 / 여

학교/직장

연 락 처

주    소

E-mail

상담 요청

①성격        □ ②학업/진로□  ③개인의 심리갈등, 불안, 분노□  ④부부갈등□  ⑤자녀문제    □ ⑥대인관계 □ ⑦이성교제□   ⑧혼전상담   □  ⑨고부갈등□  ⑩이혼 전 상담□ ⑪신앙상담 □ ⑫우울    □   ⑬중독      □  ⑭기타

신청하게 된 경위

①교수의 권유□ ②선배나 친구□ ③홍보안내□ ④자진해서□ ⑤외부인 추천□  ⑥기타       □

이전 상담 경험

없다□  있다□(      년   월 ~      년   월: 횟수   회)    개인□ 집단□  ①목사       □  ②정신과 의사 □  ③일반 상담사       □ ④심리치료사□  ⑤사회복지사 □  ⑥선배나 친구 □ ⑦전화?인터넷 상담  □ ⑧없음      □

이전 심리검사 경험

없다□  있다□(      년   월)  ①MBTI(성격유형검사)             □  ②성격진단검사                   □  ③진로/학업: Holland 적성탐색 검사□ ④정신건강: MMPI(다면적인성검사)□ ⑤SCT□  ⑥흥미□  ⑦자아개념□

해보고싶은 심리검사

성격□  적성□  흥미□  자아개념□  MBTI(성격유형)□ MMPI(다면적인성검사)□  기타□

가족관계

관 계

이 름

나 이

학 력

직 업

종교

결혼기간

기 타

본 인

상담 가능한 시간을 모두 체크(▨)해 주십시오

시간  요일

9:00~ 10:00

10:00~ 11:00

11:00~ 12:00

12:00~ 1:00

1:00~ 2:00

2:00~ 3:00

3:00~ 4:00

4:00~ 5:00

비 고

월

화

수

목

금

토

가정회복상담센타

전화상담

 신청일: 200    년    월    일                             접수번호:                

                                                                 상 담 자 :                

성    명		생년월일	년    월    일(     세)	남 / 여
학교/직장		연 락 처
주    소		E-mail
상담내용:
상담결과:             상담실을 알게 된 경위:

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상담내용기록지(Ⅰ)

 접수번호:                                                     상담자:              

내 담 자		상담 종류	전화 / 개인 ? 집단 / 심리검사
상 담 일	20     년     월     일	상담 회기	회기
상담시간		상담 예약일	20    년     월     일    시
1. 내담자 호소문제         2. 상담진행내용(Issues Discussed)        ① 내담자 및 가족사항           ② 가계도             ③ 상담내용           ⓐ 진단             ⓑ 목표      3. 개입(Intervention)       4. 기독교적 관점       5. 과제(Home Work)       6. 다음 회기 시간(Rescheduled) 및 상담계획

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상담내용기록지(Ⅱ)

 접수번호:                                                     상담자:              

내 담 자		상담 종류	전화 / 개인 ? 집단 / 심리검사
상 담 일	20     년     월     일	상담 회기	회기
상담시간		상담 예약일	20    년     월     일    시

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내담자명단과 일일상담 기록지(2005년  월)

                                                       상담자           

번호

상담 시작일

내담자명

연락처

성별

나이

직업

학력

번호

상담종류

상담요일/시간

종결

총 회기

확인

상담항목 및 문제별 통계표

항목별	번호	내용		항목별	번호	내용		항목별	번호	내용
인생	1-1	삶의의미		부부	5-1	성격갈등		성	8-1	성지식
	1-2	성격갈등			5-2	구타			8-2	음란
	1-3	고독			5-3	외도			8-3	자위행위
	1-4	자살			5-4	성생활			8-4	동성애
	1-5	경제			5-5	불임			8-5	성폭력
	1-6	우울증			5-6	경제권			8-6	근친상간
	1-7	불안			5-7	가출			8-7	성병
	1-8	기타			5-8	이혼			8-8	기타
신앙	2-1	성경			5-9	기타		위기	9-1	가출
	2-2	교리		청년	6-1	진로			9-2	범죄
	2-3	가족갈등			6-2	교제			9-3	자살기도
	2-4	교우갈등			6-3	실연			9-4	죽음의 문제
	2-5	목회자갈등			6-4	성관계			9-5	기타
	2-6	기타			6-5	임신		의료	10-1	건강상식
사회	3-1	대인관계			6-6	혼수			10-2	신체장애
	3-2	직장			6-7	기타			10-3	정신?정서
	3-3	실직		청소년	7-1	친구			10-4	음주?흡연
	3-4	이웃관계			7-2	이성교제			10-5	약물남용
	3-5	금전?경제			7-3	부모갈등			10-6	기타
	3-6	기타			7-4	동성애		정보	11-1	기관안내
가족	4-1	자녀교육			7-5	성적			11-2	생활정보
	4-2	폭력			7-6	폭력			11-3	건강상식
	4-3	고부갈등			7-7	진로			11-4	취미생활
	4-4	가족갈등			7-8	가출			11-5	기타
	4-5	가족죽음			7-9	비행?범죄		기타	12-1	진로
	4-6	친지갈등			7-10	따돌림			12-2	음란
	4-7	기타			7-11	성비행?성병			12-3	장난
					7-12	성이해?수음등			12-4	침묵
					7-13	기타			12-5	되풀이
									12-6	기타

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심리검사보고서

(Psychological Test Report)

Ⅰ. 인적사항              1. 이    름:              2. 생년월일:           년       월       일(만        세)        Ⅱ. 의뢰사유              Ⅲ. 검사태도            Ⅳ. 검사종류 및 검사실시 일자            Ⅴ. 결과해석              Ⅵ. 요약 및 제언

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